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Factores Riesgo Cancer de Mama

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FACTORES DE RIESGO AUMENTADO

Factores con pruebas suficientes de un riesgo mayor de cáncer de mama

Edad y sexo

Sobre la base pruebas sólidas, el sexo femenino y el envejecimiento son los principales factores de riesgo de cáncer de mama.

Magnitud del efecto: las mujeres tienen un riesgo de por vida de cáncer de mama cerca de 100 veces más alto que los hombres. El riesgo a corto plazo de cáncer de mama en una mujer de 70 años es casi 10 veces mayor que el de una mujer de 30 años.

Riesgo heredado

Sobre la base de pruebas sólidas, las mujeres que tienen antecedentes familiares de cáncer de mama, sobre todo en un familiar de primer grado, tienen un aumento de riesgo de cáncer de mama.

Magnitud del efecto: el riesgo se duplica si afecta a un solo familiar de primer grado; el riesgo aumenta cinco veces si se diagnostica a dos familiares de primer grado.

  • Diseño del estudio: estudios de población, estudios de cohorte y estudios de casos y controles.
  • Validez interna: buena.
  • Congruencia: buena.
  • Validez externa: buena.

Sobre la base de pruebas sólidas, las mujeres que heredan mutaciones génicas relacionadas con el cáncer de mama tienen un aumento de riesgo.

Magnitud del efecto: variable; depende del gen mutado, los antecedentes familiares y otros factores de riesgo que afectan la expresión génica.

  • Diseño del estudio: estudios de cohorte o estudios de casos y controles.
  • Validez interna: buena.
  • Congruencia: buena.
  • Validez externa: buena.

Densidad mamaria

Sobre la base de pruebas sólidas, las mujeres con mamas densas tienen un riesgo mayor de cáncer. A menudo, esta es una característica inherente, hasta cierto punto modificable por la conducta reproductiva, los fármacos y el alcohol.[1]

Magnitud del efecto: las mujeres con mamas densas tienen un riesgo mayor, proporcional al grado de densidad. Este riesgo relativo (RR) elevado oscila entre 1,79 en las mujeres con densidad levemente mayor y 4,64 en las mujeres con mamas muy densas, en comparación con las mujeres con la menor densidad mamaria.[2]

  • Diseño del estudio: estudios de cohortes y de casos y controles.
  • Validez interna: buena.
  • Congruencia: buena.
  • Validez externa: buena.

Factores modificables con pruebas suficientes aumento de riesgo de cáncer de mama

Terapia con hormonas combinada

Sobre la base de pruebas sólidas, la terapia con hormonas (TH) combinada (estrógeno-progestina) se relaciona con un riesgo mayor de cáncer de mama.

Magnitud del efecto: un aumento de casi 26 % en la incidencia de cáncer de mama invasivo; el número necesario para producir un caso adicional de cáncer de mama es 237.

  • Diseño del estudio: ensayos controlados aleatorizados (ECA). Además, en los estudios de cohortes y ecológicos, se muestra que el cese de dicha combinación de TH se relaciona con una disminución de las tasas de cáncer de mama.
  • Validez interna: buena.
  • Congruencia: buena.
  • Validez externa: buena.

Radiación ionizante

Sobre la base de pruebas sólidas, la exposición de la mama a la radiación ionizante se relaciona con un riesgo mayor de cáncer de este sitio, a partir de los 10 años de la exposición y durante toda la vida. El riesgo depende de la dosis de radiación y de la edad en el momento de la exposición y es particularmente alto si ocurre en la pubertad, cuando se desarrollan las mamas.

Magnitud del efecto: variable, pero con un aumento general de casi seis veces.

  • Diseño del estudio: estudios de cohortes o de casos y controles.
  • Validez interna: buena.
  • Congruencia: buena.
  • Validez externa: buena.

Obesidad

Sobre la base de pruebas sólidas, la obesidad se relaciona con un riesgo mayor de cáncer de mama en las mujeres posmenopáusicas que no recibieron TH. No está claro si bajar de peso disminuye el riesgo de cáncer de mama en las mujeres obesas.

Magnitud del efecto: en el estudio de observación de la Women’s Health Initiative con 85 917 mujeres posmenopáusicas, se observó que el peso corporal se relaciona con el cáncer de mama. Al comparar a mujeres que pesaban más de 82,2 kg con aquellas que pesaban menos de 58,7 kg, el RR fue de 2,85 (intervalo de confianza [IC] 95 %, 1,81–4,49).

  • Diseño del estudio: estudios de cohortes, y de casos y controles.
  • Validez interna: buena.
  • Congruencia: buena.
  • Validez externa: buena.

Alcohol

Sobre la base de pruebas sólidas, el consumo de alcohol se relaciona con un riesgo mayor de cáncer de mama proporcional a la dosis. No está claro si las personas con alto consumo de alcohol reducen el riesgo al disminuir su consumo.

Magnitud del efecto: el RR de las mujeres que consumen cerca de cuatro bebidas alcohólicas al día en comparación con las que no beben es de 1,32 (IC 95 %, 1,19–1,45). El RR aumenta 7 % (IC 95 %, 5,5–8,7 %) por cada bebida al día.

  • Diseño del estudio: estudios de cohortes, y de casos y controles.
  • Validez interna: buena.
  • Congruencia: buena.
  • Validez externa: buena.

FACTORES PROTECTORES

Factores con pruebas suficientes de un riesgo menor de cáncer de mama

Embarazo temprano

Sobre la base de pruebas sólidas, las mujeres con un embarazo a término antes de los 20 años de edad tienen menos riesgo de cáncer de mama.

Magnitud del efecto: una disminución de 50 % del cáncer de mama, comparadas con mujeres nulíparas o mujeres que dieron a luz después de los 35 años.

  • Diseño del estudio: estudios de cohortes, y de casos y controles.
  • Validez interna: buena.
  • Congruencia: buena.
  • Validez externa: buena.

Lactancia materna

Sobre la base de pruebas sólidas, las mujeres que lactan tienen menos riesgo de cáncer de mama.

Magnitud del efecto: el RR de cáncer de mama disminuye en 4,3 % por cada 12 meses de lactancia, además de 7 % por cada parto.[3]

  • Diseño del estudio: estudios de cohortes, y de casos y controles.
  • Validez interna: buena.
  • Congruencia: buena.
  • Validez externa: buena.

Ejercicio

Sobre la base de pruebas sólidas, el ejercicio extenuante por más de 4 horas semanales se relaciona con un riesgo menor de cáncer de mama.

Magnitud del efecto: la reducción promedio del RR es de 30 a 40 %. Es posible que el efecto sea más pronunciado en las mujeres premenopáusicas con peso corporal normal o bajo.

  • Diseño del estudio: estudios prospectivos de observación, y de casos y controles.
  • Validez interna: buena.
  • Congruencia: buena.
  • Validez externa: buena.

Uso de estrógeno en las mujeres con histerectomía previa:

beneficios

Sobre la base de pruebas razonables, las mujeres que se sometieron a una histerectomía y que reciben tratamiento con estrógenos equinos conjugados tienen una menor incidencia de cáncer de mama. Sin embargo, los estudios epidemiológicos arrojan resultados contradictorios.

Magnitud del efecto: luego de 6,8 años, la incidencia fue 23 % menor en las mujeres tratadas con estrógeno en un ECA (0,27 % por año, con una mediana de 5,9 años de uso, en comparación con 0,35 % por año en aquellas que tomaron un placebo), pero fue 30 % mayor en las mujeres tratadas con estrógeno en un estudio de observación. La diferencia en estos resultados se puede explicar por las diferentes conductas de detección en las mujeres de ambos estudios.

  • Diseño del estudio: un ECA y estudios de observación.
  • Validez interna: razonable.
  • Congruencia: deficiente.
  • Validez externa: deficiente.

perjuicios

Sobre la base de pruebas sólidas, las mujeres que se someten a una histerectomía y que toman estrógeno posmenopáusico tienen un riesgo mayor de accidente cerebrovascular y de enfermedad cardiovascular total.

Magnitud del efecto: hay un aumento de 39 % en la incidencia de accidentes cerebrovasculares (RR, 1,39; IC 95 %, 1,1–1,77) y un aumento de 12 % en la enfermedad cardiovascular (RR, 1,12; IC 95 %, 1,01–1,24). 

  • Diseño del estudio: ECA y estudios de observación.
  • Validez interna: buena.
  • Congruencia: buena.
  • Validez externa: deficiente.

Intervenciones con pruebas suficientes de riesgo menor de cáncer de mama

Moduladores selectivos del receptor de estrógeno:

Beneficios

Sobre la base de pruebas sólidas, el tamoxifeno y el raloxifeno reducen la incidencia de cáncer de mama en las mujeres posmenopáusicas; el tamoxifeno reduce el riesgo de cáncer de mama en las mujeres premenopáusicas de riesgo alto. Los efectos que se observan con el tamoxifeno y el raloxifeno permanecen por varios años después de la descontinuación del tratamiento activo; se observa una mayor duración del efecto con el tamoxifeno que con el raloxifeno.[4]

Los moduladores selectivos del receptor de estrógeno (MSRE) redujeron todas las fracturas, lo que se observó, principalmente, con el raloxifeno, pero no con el tamoxifeno. Se observó una reducción de las fracturas vertebrales (34 %) y una pequeña reducción de las fracturas extravertebrales (7 %).[4]

Magnitud del efecto: el tamoxifeno redujo la incidencia de cáncer de mama en mujeres de riesgo alto de cerca de 30 a 50 % al cabo de 5 años de tratamiento, pero solo para el cáncer positivo para el receptor de estrógeno (ER+) y el carcinoma ductal in situ (CDIS). La reducción en el cáncer de mama invasivo ER+ se mantuvo aproximadamente en este nivel durante por lo menos 16 años después de comenzar el tratamiento y 11 años después del cese del tamoxifeno. No hubo pérdida del efecto entre los años 10 y 16 después de comenzar el tamoxifeno (por 5 años) en comparación con los años 0 a 10. No hubo ningún efecto en la mortalidad por cáncer de mama.[5]

  • Diseño del estudio: ECA.
  • Validez interna: buena.
  • Congruencia: buena.
  • Validez externa: buena.
perjuicios

Sobre la base de pruebas sólidas, el tratamiento con tamoxifeno aumenta el riesgo de cáncer de endometrio, el cual fue obvio en los primeros 5 años de seguimiento, pero no más allá; de episodios vasculares trombóticos (es decir, embolia pulmonar, accidente cerebrovascular y trombosis venosa profunda) y de cataratas. Muchos de estos riesgos se reducen luego de descontinuar el tratamiento activo con tamoxifeno. Sobre la base de pruebas sólidas, el raloxifeno también aumenta el riesgo de embolia pulmonar venosa y de trombosis venosa profunda, pero no de cáncer de endometrio.

Magnitud del efecto: en un metanálisis, se mostró un RR de 2,4 (IC 95 %, 1,5–4,0) para el cáncer de endometrio y 1,9 (IC 95 %, 1,4–2,6) para episodios tromboembólicos venosos. En el metanálisis, se mostró que el cociente de riesgos instantáneos (CRI) del cáncer de endometrio fue de 2,18 (IC 95 %, 1,39–3,42) para el tamoxifeno y de 1,09 (IC 95 %, 0,74–1,62) para el raloxifeno. En general, el CRI de episodios tromboembólicos venosos fue de 1,73 (IC 95 %, 1,47–2,05). Los perjuicios fueron mucho más altos para las mujeres mayores de 50 años que para las mujeres más jóvenes.

  • Diseño del estudio: ECA.
  • Validez interna: buena
  • Congruencia: buena.
  • Validez externa: buena.

Inhibidores o inactivadores de la aromatasa:

beneficios

Sobre la base de pruebas sólidas, los inhibidores o inactivadores de la aromatasa (IA) reducen la incidencia de cánceres de mama nuevos en las mujeres posmenopáusicas con un riesgo mayor.

Magnitud del efecto: luego de una mediana de seguimiento de 35 meses, las mujeres de 35 años o más con al menos un factor de riesgo (> 60 años, riesgo de Gail a 5 años >1,66 % o CDIS con mastectomía) y que tomaron 25 mg de exemestano diario tuvieron menor riesgo de cáncer de mama invasivo (CRI, 0,35; IC 95 %, 0,18–0,70). La reducción del riesgo absoluto en 35 meses consistió en evitar 21 cánceres en un total de 2280 participantes. El número que es necesario tratar fue de alrededor de 100.[6]

  • Diseño del estudio: un ECA.
  • Validez interna: buena.
  • Congruencia: un estudio de mujeres sin antecedentes de cáncer de mama, pero congruentes con los ECA de mujeres con antecedentes de este cáncer.
  • Validez externa: buena en las mujeres que satisficieron los criterios de inclusión.

Perjuicios

Sobre la base de pruebas razonables de un solo ECA con 4560 mujeres por más de 35 meses, el exemestano se relaciona con sofocos y fatiga, pero no con fracturas, osteoporosis o episodios cardiovasculares, en comparación con el placebo.[6,7]

Magnitud del efecto: el aumento absoluto de los sofocos fue de 8 % y el aumento absoluto de la fatiga fue de 2 %.

  • Diseño del estudio: un ECA.
  • Validez interna: buena.
  • Congruencia: buena.
  • Validez externa: buena en las mujeres que satisfacen los criterios de inclusión.

Mastectomía profiláctica:

beneficios

Sobre la base de pruebas sólidas, la mastectomía profiláctica bilateral reduce el riesgo de cáncer de mama en mujeres con antecedentes familiares marcados y la mayoría disminuye su ansiedad por el riesgo de cáncer de mama. No hay estudios que examinen los resultados de los cánceres de mama en mujeres que se someten a mastectomía profiláctica contralateral luego de una cirugía por cáncer de mama ipsilateral.

Magnitud del efecto: el riesgo de cáncer de mama luego de una mastectomía profiláctica bilateral en mujeres con riesgo alto se reduce hasta en 90 %, pero es posible que los diseños de estudios publicados sobreestimaran el resultado.

  • Diseño del estudio: pruebas obtenidas de estudios de cohortes, y de casos y controles.
  • Validez interna: buena.
  • Congruencia: buena.
  • Validez externa: buena.

Ooforectomía profiláctica o ablación ovárica:

beneficios

Sobre la base de pruebas sólidas, las mujeres premenopáusicas con mutaciones en el gen BRCA que se someten a ooforectomía profiláctica tienen una incidencia más baja de cáncer de mama. De modo similar, la ooforectomía o ablación ovárica se relaciona con una disminución de la incidencia del cáncer de mama en las mujeres premenopáusicas normales y en aquellas con mayor riesgo de cáncer de mama como consecuencia de la irradiación torácica.

Magnitud del efecto: la incidencia del cáncer de mama disminuye en 50 %, pero es posible que los diseños de estudios publicados sobreestimaran el resultado.

  • Diseño del estudio: estudios de observación, de cohortes o de casos y controles.
  • Validez interna: buena.
  • Congruencia: buena.
  • Validez externa: buena.

perjuicios

Sobre la base de pruebas sólidas, la castración puede causar un inicio abrupto de los síntomas menopáusicos, como sofocos, insomnio, ansiedad y depresión. Los efectos a largo plazo incluyen disminución de la libido, sequedad vaginal y reducción de la densidad mineral ósea.

Magnitud del efecto: casi todas las mujeres presentan algunas perturbaciones del sueño, cambios de humor, sofocos y desmineralización ósea, pero la gravedad de estos síntomas varía mucho.

  • Diseño del estudio: estudios de observación, de cohortes o de casos y controles.
  • Validez interna: buena.
  • Congruencia: buena.
  • Validez externa: buena.
Bibliografía
  1. Boyd NF, Martin LJ, Rommens JM, et al.: Mammographic density: a heritable risk factor for breast cancer. Methods Mol Biol 472: 343-60, 2009. [PUBMED Abstract]
  2. McCormack VA, dos Santos Silva I: Breast density and parenchymal patterns as markers of breast cancer risk: a meta-analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 15 (6): 1159-69, 2006. [PUBMED Abstract]
  3. Col: Breast cancer and breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50302 women with breast cancer and 96973 women without the disease. Lancet 360 (9328): 187-95, 2002. [PUBMED Abstract]
  4. Cuzick J, Sestak I, Bonanni B, et al.: Selective oestrogen receptor modulators in prevention of breast cancer: an updated meta-analysis of individual participant data. Lancet 381 (9880): 1827-34, 2013. [PUBMED Abstract]
  5. Cuzick J, Sestak I, Cawthorn S, et al.: Tamoxifen for prevention of breast cancer: extended long-term follow-up of the IBIS-I breast cancer prevention trial. Lancet Oncol 16 (1): 67-75, 2015. [PUBMED Abstract]
  6. Goss PE, Ingle JN, Alés-Martínez JE, et al.: Exemestane for breast-cancer prevention in postmenopausal women. N Engl J Med 364 (25): 2381-91, 2011. [PUBMED Abstract]
  7. Maunsell E, Goss PE, Chlebowski RT, et al.: Quality of life in MAP.3 (Mammary Prevention 3): a randomized, placebo-controlled trial evaluating exemestane for prevention of breast cancer. J Clin Oncol 32 (14): 1427-36, 2014. [PUBMED Abstract]