Apartados Importantes

Traumatismo de tobillo y pie.

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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Dolor o sensibilidad ósea tras traumatismo de tobillo tras impacto, torcedura o caída.

Se han desarrollado dos algoritmos para establecer la indicación de RX simple en urgencias: uno para mayores de 16 años y otro para menoresde 16 años.

FACTORES MODULADORES / FACTORES DE RIESGO 

Edad:

  • En niños se aplica la Regla de Bajo Riesgo de Tobilloque obliga a cumplir una serie de criterios para no realizar RX, más restrictivo que la regla en adultos.
  • En adultos mayores de 18 años se aplica la regla de Ottawade decisión para pruebas de imagen en traumatismos de pie y tobillo.

FACTORES DE ALARMA 

Estos factores anularían la aplicación del algoritmo en caso de traumatismo de tobillo y pie:

  • Mecanismo del trauma peligroso o de alto riesgo
  • Grandes deformidades
  • Daño neurovascular
  • Lesiones que puedan distraer
  • Malformaciones previas o lesiones óseas focales conocidas
  • Incapacidad para andar
  • Intoxicado
  • Diabético

Signos de lesión severa

  • Marcada hinchazón, deformidad,
  • mala alineación de pierna y pie,
  • Incapacidad para andar cuatro pasos en la exploración o
  • Compromiso neurovascular

OTRAS EXPLORACIONES

Muy importante la exploración clínica por un médico formado para ello

REGLAS DE PREDICCION CLINICA

Niños: 

No es una regla de predicción clínica como tal, se basa en los criterios de irradiar lo menos posible con la Regla de Bajo Riesgo de Tobillo.

  • Con el algoritmo de la RBRT, si la exploración clínica es específica y circunscrita, no está indicada la realización de RX de tobillo
  • La mayoría de las fracturas de tobillo presentan incapacidad para andar, dolor o sensibilidad e hinchazón.
  • No realizar RX simple de tobillo en niños de 3-16 años si:
    • El traumatismo no es agudo (menos de tres días)
    • El niño no tiene riesgo de fracturas patológicas (osteogénesis imperfecta o lesiones focales óseas conocidas como Osteoma Osteoide)
    • No tiene anomalías congénitas de pies o tobillos.
    • El niño puede expresar dolor.
    • El examen físico demuestra dolor o hinchazón limitados al peroné distal y/o ligamentos laterales adyacentes distales a la línea tibial anterior.
    • No hay grandes deformidades, compromiso neurovascular ni otras lesiones distractoras.

En adultos

se aplica la regla de Ottawa y el documento de “recomendaciones de no hacer” de la SERAM

Regla de Ottawa de decisión para pruebas de imagen en traumatismos de pie y tobillo.

  • Sólo se realiza RX de tobillo en pacientes con dolor articular en tobillo Y
    • Sensibilidad ósea al tacto en los últimos 6cm de la parte posterior o del borde inferior del maleolo interno o externo O
    • Incapacidad para soportar su peso inmediatamente después del traumatismo o dar cuatro pasos en el momento de la exploración
  • RX del pie si existe dolor en mediopie Y
    • Sensibilidad ósea a la palpación en la base del quinto metatarsiano o en el escafoides O
    • Incapacidad para soportar su peso inmediatamente después del traumatismo o dar cuatro pasos en el momento de la exploración

Si necesario RX AP, Lateral y de mortaja, y de mediopie AP, Lateral y Oblicua

DISCUSIÓN DEL ALGORÍTMO

Niños:

  • La aplicación de la regla de bajo riesgo (RBRT) en tobillo es la que más reduce el número de RX en estudios prospectivos. Se aplica para no perder fracturas de alto riesgo, pueden pasarse por alto avulsiones, o tipo I y II de Salter y Harris, que no requieren cirugía.
  • La RBRT en niños tiene una S del 96% para fracturas clínicamente significativas y VPN de 99,7% si la P de fractura importante clínicamente es del 7%, hacen falta más estudios prospectivos. El artículo principal es el de Kathy Boutis. Ankle fractures in children. Oct 2017.
  • La regla de Ottawa de decisión para pruebas de imagen en traumatismos de pie y tobillo no se desarrolló para personas menores de 18 años, tiene mayor S, 100% IC (93,3-100%) para excluir fractura de tobillo, menos del 2% de fracturas no se diagnostican. Poca E 27% (IC 21-33%). El examen con la RBRT tiene una S del 87% (IC 21-33%), y E del 54% (IC 47-60%).
  • Gracias al estudio MAPAC-imagen y a la correcta implementación de los criterios de la RBRT, se reducirían al menos el 22% de las RX en niños.

Adultos: 

  • Se aplica la regla de Ottawa y de no hacer de la SERAM, según se detalla en el algoritmo.
  • Regla de Ottawa de decisión para pruebas de imagen en traumatismos de pie y tobillo. S 97,6%% con IC de (96,4-98,9)% para excluir fractura de tobillo, menos del 2% de fracturas no se diagnostican. Poca E 27% (IC 21-33%). Dynamed nivel 2 (medio) de evidencia para excluir fracturas de tobillo y mediopie.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 

Up to Date

1.- Karen L Maughan. Ankle sprain. Jun 2017

2.-Kathy Boutis. Ankle fractures in children. Oct 2017

Dynamed: 

3.-Decision rules for imaging of ankle and foot injuries

 DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 – . Record No. 114482, Decision rules for imaging of ankle and foot injuries; [updated 2016 Mar 21, cited place cited date here]; [about 5 screens]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=114482.

4.-Ankle sprain. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 – . Record No. 113633, Ankle sprain; [updated 2016 Dec 05, cited place cited date here]; [about 25 screens]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=113633.

5.-Documento SERAM Recomendaciones de “no hacer”S.E.R.A.M. 2014

6.-Guías de Ottawa

Ottawa ankle rules appear highly effective for ruling out fractures of ankle and midfoot (level 2 [mid-level] evidence)

Ottawa Ankle Rules may help rule out fractures and associated with reduced need for x-rays in children with ankle and midfoot injuries (level 2 [mid-level] evidence)